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Reconozco que la información es correcta según mi conocimiento y que la información es correcta según mi conocimiento. Autorizo a Nextlevel Complete Family Care a proporcionarme tratamiento y brindar información a otros cuidadores sobre mi condición mientras esté bajo atención médica. Mi firma abajo autoriza la liberación de registros médicos a otro médico involucrado en mi cuidado o a la compañía de seguros para el pago de reclamaciones.

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